외모개선 목적 수술·보조기 구입, 실손보험 보장 안 된다

#A씨는 평소 비염이 심해 병원에서 코막힘 치료와 함께 성형효과도 있는 비밸브 재건술을 받고 보험금을 청구했으나, 보험금 지급이 거절됐다.

#B씨는 등산 중 무릎을 다쳐 병원에 입원해 수술을 받았다. 일상생활에서 사용할 목적으로 퇴원시 목발 구입 후 보험금을 청구했으나, 보험금 지급이 거절됐다.


실손보험은 '제2의 건강보험'으로 불릴 만큼 국민 대다수가 가입한 보험이다. 그러나 여전히 많은 가입자가 실손보험에 가입하면 진료비 전액을 돌려받는다고 알고 있어, 실제 보험금을 지급받지 못하는 경우 고액의 진료비로 인해 예상치 못한 경제적 부담을 겪게 되는 경우가 많다.

금감원은 주요 민원사례를 통해 실손보험 보장대상으로 오인하기 쉬운 항목을 4일 안내했다.

먼저 질병치료 목적이 아닌 외모개선 목적의 수술 등은 보장 대상에 해당하지 않는다. 외모개선 목적이 아닌 질병치료 목적으로 수술을 받았다는 사실은 가입자가 입증(보험금 청구 시 의무기록 제출)해야한다.

예를 들어 비밸브 협착에 의한 코막힘 증상을 해결하기 위해 비밸브를 넓히는 '비밸브 재건술'의 경우 보험금이 지급되기 위해서는 3D-CT검사 등을 통해 비밸브 협착이 확인돼야 하는데, 관련 의무기록을 제출하지 않으면 보상이 어렵다.

하지정맥류 수술을 받고 보험금을 청구하는 경우에도 초음파 검사기록 등 진단을 확인할 수 있는 의무기록을 반드시 제출해야 한다. 쌍꺼풀 수술은 수술에 대한 진료비가 비급여로 청구됐다면 외모개선 목적 수술에 해당하므로 보험금이 지급되지 않는다.

다만, 건강보험심사평가원의 진료비 확인 결과 쌍꺼풀 수술비가 비급여에서 요양급여로 변경된 경우 동 결과를 근거로 보험회사에 보험금 지급을 다시 청구할 수 있다.

또 환자의 약해진 신체기능을 단순히 보조‧보완할 목적으로 사용되는 보조기 등의 구입비용은 보장 대상에 해당하지 않는다. 의사의 권유로 병원 혹은 의료기기판매업체에서 보조기 등을 구입하더라도 보험금이 지급되지 않는다.

다만, 인공장기 등 신체에 이식돼 그 기능을 대신하는 경우에는 예외적으로 보장 대상에 해당한다.

예방목적의 건강검진 비용, 예방접종 비용, 각종 증명서 발급비용 등 질병치료와 직접적인 관련이 없는 비용의 경우 또한 보장 대상이 아니다.

다만, 건강검진 결과 의사의 이상 소견에 따라 건강검진센터 등에서 발생한 추가 의료비용(대장내시경 중 발견된 용종의 제거비용 등)이나 치료목적으로 사용하는 예방주사(파상풍 혈청주사 등)의 경우에는 보장받을 수 있다.

아울러 실손보험은 가입 시기, 담보 유형 등에 따라 적용되는 자기부담금(공제금액)이 다르다. 약관에서 정한 자기부담금을 공제한 후 보험금이 지급되므로 보험금이 예상보다 적거나 없을 수 있습니다. 가입자는 보험금 청구 시 가입한 실손보험의 자기부담금(공제금액)을 확인해야 한다.